06 Apr Alveolar Soft Part Sarcoma, ASPS
肺泡狀軟組織肉瘤（Alveolar Soft Part Sarcoma, ASPS）是一種相當少見且惡性度相當高的惡性軟組織肉瘤。一開始是在1952年由 Dr. Christopherson與其同事所發現並命名。肺泡狀軟組織肉瘤最大的特色是局部的腫瘤長得相當的慢，常常在罹病之後的好幾個月或是幾年才被發現。然而雖然在局部長得慢，但是他卻擁有相當強的遠處轉移能力。因此，約有六成的病患在診斷時，已經發生肺部轉移，而對預後產生相當大的影響。
症狀：
大多數的病患均不會有疼痛的現象（painless）。 多數是腫瘤漸漸長大之後，病患在患部有腫脹感，或是摸到明顯的腫塊。因此前往就醫而發現病灶。
發生機率：
肺泡狀軟組織肉瘤是相當罕見的惡性軟組織肉瘤，約佔所有惡性軟組織肉瘤中的0.5% ~ 1%。因為相當少見，目前在香港威爾斯親王醫院不超過10名病患者。
性別與年齡：
肺泡狀軟組織肉瘤在女性發生的機會高一些（約佔六成）。年齡多發生於15至35歲的年輕人身上。
腫瘤位置：
大多數的肺泡狀軟組織肉瘤發生在之肢體的深層肌肉中，以大腿與軀幹最為常見。然而若發生在兒童，則常會出現在其他較為特異的位置，例如頭頸部，眼框或是舌頭等。
病因：
肺泡狀軟組織肉瘤的腫瘤細胞來源目前不明，一般認為可能是由肌肉細胞轉變而來。形成的原因在2001年，被紐約Memorial Sloan-Kettering Cancer Center的病理科醫師 Dr. M Ladanyi所解密。他發現成因在於人體中的Ｘ染色體與第17對染色體發生了染色體易位（t(17)t(X:17)(p11; q25) translocation）。接著同年六月，在與Johns Hopkins Hospital合作之下，更發現這種染色體的易位會產生了一種不正常的融合基因（ASPL–TFE3 fusion gene），並使得其下游的融合蛋白（nuclear TFE3-expression）的表現增加，而發生癌化。
病理學
肺泡狀軟組織肉瘤在病理切片中，相當具有特異性。一般會見到許多一致性的、一窩窩的多角形腫瘤細胞。而這些一群一群的腫瘤細胞，被許多纖細的纖維與微血管所間隔開來。看起來有點像似肺中的肺泡，因次取名為『肺泡狀』軟組織肉瘤。而腫瘤細胞的有絲分裂情況並不明顯，並可以見到許多腫瘤細胞壞死的現象。 而在少數較不典型的病患當中，我們可以做免疫染色法（Immunohistochemistry）來看看nuclear TFE3的表現。或是可以進行逆轉錄聚合酶鏈式反應（reverse transcription-PCR, RT-PCR）來觀察是否有ASPL-TFE3 gene fusion的存在。
轉移：
相對於其他的惡性軟組織肉瘤，肺泡狀軟組織肉瘤有相當強的轉移能力（very high metastatic potential）。根據許多的文獻報告，約有60％的病患會發生轉移。而有25％的病患會在確診肺泡狀軟組織肉瘤時，即發現有轉移病灶。最常發現轉移的位置是在肺部，其次為淋巴結、骨頭與腦部。其中，腦部的轉移是肺泡狀軟組織肉瘤相當特殊之特色，大約會有30%之病患會發生腦部轉移，發生率是其他惡性軟組織肉瘤的三倍以上。因此，當病患有神經症狀出現時，必須考慮腦部轉移的可能性。
治療：
根據許多文獻的報告，肺泡狀軟組織肉瘤對於化學治療的反應不佳（resistant to conventional chemotherapy,），因此手術的完整切除（wide resection）是相當重要的。若手術無法完整將腫瘤切除乾淨，則需加上手術後的放射線治療（radiotherapy）。 然而如同前面所提到的，肺泡狀軟組織肉瘤是一種相當容易發生轉移的肉瘤，因此光是用手術是不夠的，加上因為此腫瘤對於化療的效果並不佳，因此近年來開始使用標靶藥物來治療肺泡狀軟組織肉瘤。較為知名的，便是一般用來治療腎癌（renal cell carcinoma）與胃腸道基質瘤（gastrointestinal stromal tumor ,GIST）的Sunitinib。因為此疾病的罕見，因此目前對於使用Sunitinib的肺泡狀軟組織肉瘤的結果，並無大規模的研究。根據米蘭2010年的研究報告，在9位肺泡狀軟組織肉瘤身上使用Sunitinib，在平均追蹤14個月後，發現其中五位病患腫瘤部分削減、三位病程穩定，而僅有一位病患病程加劇。但因為追蹤的時間不夠久，因此仍無法提供臨床一個相當有力的證據。
我正接受的免疫治療(Atezolizumab)：以下文字出自臺大醫院 腫瘤醫學部 陳偉武醫師
現代的癌症免疫治療進步最豐碩的便是免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitor) 的發展。免疫檢查點抑制劑的機制是將藥物注入到病患體內，將腫瘤細胞用來抑制免疫細胞正常毒殺功能的剎車機制排除，進而活化體內的免疫細胞來殺除腫瘤。目前台灣市面上較常使用的免疫檢查點抑制劑包括了對抗PD-1 的抗體 pembrolizumab (吉舒達)、nivolumab (保疾服)、抗PD-L1抗體 atezolizumab (癌自禦)以及抗CTLA-4抗體 ipilimumab (益伏)。就吉舒達而言，目前的報告主要來自於一個二期的單組臨床試驗 (SARC028)。在本試驗中，四種常見的惡性肉瘤 (未分化多形性惡性肉瘤、去分化脂肪惡性肉瘤、平滑肌惡性肉瘤及滑液囊惡性肉瘤共40位病人在接受單一藥物吉舒達治療後，其中有7位 (18%) 有達到腫瘤縮小超過 30% 以上。但是若以組織型態分析，會發現不同的組織型態對於吉舒達有不同的反應率: 7 位對於吉舒達治療有效的病患中，4位是未分化多形性惡性肉瘤、2位是去分化脂肪惡性肉瘤、1位是滑液囊惡性肉瘤；而在10位平滑肌惡性肉瘤病患中沒有任何一位病患對於吉舒達有腫瘤反應。就惡性肉瘤而言，在SARC 028中整體的中位數存活時間為49週、而中位數疾病不惡化存活時間為18週。若是只專注在反應率最高的去分化脂肪惡性肉瘤，則中位數疾病不惡化存活時間則提升到30週。在SARC028 中亦有40位骨肉瘤的病患參與，但是總共只有2位病患對於吉舒達有治療效果，1位是骨癌 (osteosarcoma)患者，另一位是軟骨癌患者 (chondrosarcoma)。另外一種免疫檢查點抑制劑治療則是保疾服單用或是與益伏合併使用。在另一個隨機分配的第二期臨床試驗 (Alliance A091401)中，各種惡性肉瘤的病患被隨機分配到單用保疾服治療或是保疾服合併使用益伏治療。而在合併使用這一組，有鑑於之前在其他種類的癌症看到合併使用後嚴重副作用明顯增加，益伏的劑量在這個臨床試驗中只使用每三星期每公斤1 毫克共四次的注射，是單獨使用的劑量的三分之一。在這樣的劑量調整下，整體而言副作用的發生比率皆在合理預期中，並未見到過高比例的嚴重副作用。就治療效果而言，保疾服單獨使用只有5%的腫瘤反應率 (38位病患中有2位病患有反應)；而保疾服合併使用益伏則有16% 的腫瘤反應率 (38位病患中有 6 位病患有反應)。值得一提的是，因為在本試驗是所有的惡性肉瘤組織型態都可以參與，所以也發現到一些少見的惡性肉瘤組織型態也可能對於免疫檢查點抑制劑會有反應。這些有反應的組織型態包括了血管內皮惡性肉瘤、黏液性纖維惡性肉瘤、肺泡狀軟組織惡性肉瘤以及在平滑肌惡性肉瘤中也見到了少數的對於免疫檢查點抑制劑可能會有反應的病患。
原文出自： 吳博貴 醫師 / 醫學博士
香港統計數字： 由藍星生活記錄提供
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